Post écrit par PL CLOUET
Généralités
Qu'est ce qu'une infiltration ? Le radiologue va injecter un médicament au contact de la zone de conflit disco-radiculaire (infiltration foraminale ou épidurale) ou à l'interieur d'une petite articulation lombaire (infiltration des massifs articulaires postérieurs). La plupart du temps il s'agit de corticoïdes. Les deux images suivantes représentent les régions anatomiques ciblées en fonction du type d'infiltration. Nous allons nous intéresser plus particulièrement à l'infiltration épidurale.
Ce qu'il faut savoir
Les indications:
Echec du traitement médical ou contre-indication voire intolérance aux anti-inflammatoires per os dans le cadre d'une sciatalgie ou d'une radiculalgie. Classiquement il s'agit d'une sciatique résistante au traitement médical bien conduit depuis au moins deux mois. L'infiltration épidurale ne doit pas être considérée comme une urgence thérapeutique.
Quel est le produit injecté ? On injecte un anti-inflammatoire puissant, l'Hydrocortancyl® 2,5% (acétate de prednisolone) localement avec une très faible diffusion générale permettant de délivrer l'effet uniquement dans la zone douloureuse. L'Hydrocortancyl® peut être injecté en épidural ou au niveau des massifs articulaires postérieurs mais pas par voie foraminale. On utilisera éventuellement de la Dexamethasone (Dexamethasone Mylan® dosée à 4 mg/ml) mais la voie foraminale est de plus en plus abandonnée.
Les éventuelles contre-indications ou terrains à risque:
- Si vous avez une infection ou une fièvre : il faudra différer l'examen
- un état d'immuno-dépression: contre-indication relative
- grossesse: avis gynécologique au préalable
- diabète et/ou HTA: contre-indication relative. Infiltration possible si diabète ou hypertension artérielle équilibrés
- pathologie psychiatrique: contre-indication relative nécessitant un avis psychiatrique
- Si vous prenez un traitement anticoagulant ou un fluidifiant du sang comme l'Aspegic®, le Kardegic®, le Plavix®, ou tout anticoagulant (Coumadine®, Previscan®, etc. ...), il faudra prendre les précautions nécessaires pour éviter un hématome au point de ponction: il faudra temporairement arrêter ce traitement avec l'accord de votre cardiologue ou médecin traitant (cf encadré)
- thrombopénie: Il existe un risque devant une thrombopénie inférieure à 50G/L (50000/mm3). En pratique on pourra réaliser le geste devant un taux supérieur à 80G/L(80000/mm3)
- Si vous êtes allergique aux produits utilisés (Xylocaïne® pour l'anesthésie locale, Omnipaque® 200 pour le produit de contraste iodé et bien sûr l'Hydrocortancyl® pour les corticoïdes)
- si vous avez des antécédents opératoires au niveau de la colonne: signalez-le au cours de la visite de consentement. On évitera de ponctionner en regard de la région opérée si c'est possible.
CAT pour les anticoagulants
Attention: Bien peser le bénéfice-risque d'un arrêt (même bref) de son traitement anticoagulant. En discuter avec son médecin traitant et son cardiologue. Rien ne se fera sans leur accord ou s'il existe le moindre risque vasculaire.
- Pour les antiagrégants plaquettaires (Kardegic®...) suspendre le traitement 5 à 7 jours avant le geste et reprendre dès que possible (cf tableau ci dessous),
- Pour l'héparine il faudra se fier à la valeur du TCA pour pouvoir réaliser le geste (< 1,2 fois la normale)
- Pour les NACO (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®), il faudra arrêter la prise médicamente 2-3 jours avant et attendre 2-3 jours pour reprendre le NACO ou bien prendre le relais par les HBPM et on procédera à l'infiltration dès que le TP sera supérieur à 65% / INR < 1,5 et 24H après la dernière injection
- Pour les AVK, on prendra le relais par les HBPM et on procédera à l'infiltration dès que le TP sera supérieur à 65% / INR < 1,5 et 24H après la dernière injection (se méfier du retard d'élimination des AVK en cas d'insuffisance rénale)
Imagerie préalable:
Il faut avoir réalisé un scanner ou une IRM trois mois avant la réalisation du geste. L'IRM a une certaine préférence parce qu'elle permet de mettre en évidence des zones inflammatoires responsables des douleurs afin de cibler le geste.
Quels sont les risques d'une infiltration ? Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans les conditions de compétence et de sécurité maximale comporte un risque de complications minimes:
- risque infectieux: comme pour toute ponction ou infiltration, il existe un très faible risque d'infection. C'est pour cela qu'on prend les mesures d'asepsie nécessaires au moment du geste. Prévenez votre médecin traitant si vous présentez une fièvre dans les jours qui suivent l'infiltration.
- risque hémorragique: il existe très peu de risques si on évite la prise d'anticoagulants, d'aspirine et que l'on vérifie la crase sanguine.
- risque douloureux: c'est le risque le plus fréquent. On note souvent une recrudescence des douleurs quelques heures après la réalisation du geste. Cette douleur cède au bout de 24-48H.
- risque allergique: des réactions allergiques plus ou moins sévères sont toujours possibles même si elles sont exceptionnelles.Pour les éviter en cas de terrain allergique, merci de prévenir l'équipe médicale pour prendre les précautions nécessaires.
- risque lié aux corticoïdes: les effets secondaires généraux de la cortisone et des traitements corticoïdes ne se produisent jamais avec les infiltrations car le produit est injecté dans l'articulation et uniquement dans l'articulation grâce au contrôle radiologique , et à des doses minimes en comparaison d'un traitement par cortisone classique général
- risque neurologique: enfin il existe un risque rarissime de paralysie partielle ou complète des membres inférieurs; ce type de complication a surtout été décrit chez des patients déjà opérés de la colonne avec de nombreux remaniements vasculaires (ce qui contre-indique ce geste dans ce cas de figure). Les risques neurologiques sont rares et il faut les comparer aux effets indésirables des AINS per os (AVC, infarctus du myocarde, ulcère gastrique)
scanner ou table de radiographie ?
L'infiltration peut se réaliser sous scanner ou en salle de radiographie. Comme beaucoup d'équipes, nous préférons réaliser ces gestes sur une table conventionnelle de radiographie. Les deux techniques donnent le même résultat.
Pendant l'infiltration:
Pendant l'infiltration vous serez allongé sur une table de radiographie. Votre coopération est essentielle, elle contribuera à la rapidité du geste et diminuera les risques de douleurs. La ponction à l'aiguille lors d'une infiltration est en général aussi douloureuse qu'une piqûre pour une prise de sang. Elle ne dure qu'une à deux minutes si le geste est réalisé dans le calme et que le patient est détendu car le guidage radiologique permet un geste précis et sûr par votre médecin. Après une désinfection soigneuse de la peau, le médecin réalise une anesthésie locale à l'aide d'une aiguille ultrafine puis à l'aide d'une seconde aiguille fine, une injection sous guidage radiologique, une infiltration au contact de l'endroit à traiter est réalisée. Le contrôle télévisé permet de vérifier que l'aiguille est au contact de la zone à traiter avant de réaliser l'injection qui dure quelques secondes. Celle-ci est en général non douloureuse. La sensibilité de l'infiltration est surtout liée au passage de la peau et des plans musculaires. L'ensemble du geste est réalisé rapidement pour un plus grand confort du patient. Quelques images sont prises dans les différentes phases de l'examen. Vous devez prévoir environ 20 minutes en salle. La piqûre en elle même (le moment de l'infiltration) ne dure environ que quelques minutes !
Pour plus de détails allez à la rubrique "technique"
Après l'infiltration:
Vous devez prévoir quelques heures de repos après l'infiltration. Aucun arrêt de travail nécessaire.
Prévoyez éventuellement d'être accompagné pour ne pas avoir à faire un long trajet au retour. S'il s'agit d'un court trajet, il n'y a aucun problème pour rentrer chez soi seul.
il est important de signaler qu'une recrudescence des douleurs peut survenir dans les heures qui suivent le geste provoquée par l'action des corticoïdes. Il ne faut pas s'en inquiéter. Prendre éventuellement des antalgiques à type de Doliprane. Cette douleur cède en moins de 24 heures.
Les résultats :
Une infiltration, après un repos de 24-48 h, permet une amélioration des symptômes. Celle-ci survient une à deux semaines après l'infiltration. Le résultat n'est cependant pas constant (++) et il est parfois nécessaire de réaliser à nouveau le geste pour obtenir un résultat complet.
Qu'apporter le jour de l'examen ?
- Les résultats d'examen de laboratoire récents (crase sanguine).
- Le dossier radiologique: scanner, IRM, radiographies.
- La liste écrite des médicaments que vous prenez
- la demande de consentement signée
Technique des infiltrations épidurales
Installation du patient
Etapes à respecter:
- patient en pro cubitus
- éventuellement mettre des coussins pour caler le patient dans une bonne position
- vérifier l'état de la peau: infections cutanées, tatouages
- aseptie du patient: aseptie en deux passages avec un antiseptique alcoolique (chlorhexidine alcoolique) et respecter le temps de séchage
- aseptie du médecin: ongles courts, aucun bijou aux mains, masque chirurgical
Matériel utilisé
Pour l'anesthésie:
- une seringue de 10 ml pour la Xylocaïne
- une aiguille orange 25G
Pour le geste:
- une aiguille noire 22G de 9 cm voire plus longue selon la corpulence du patient
- trois seringues: une de 5 ml pour le produit de contraste, une de 5 ml pour l'Hydrocortancyl et une de 2 ml pour l'eau stérile
ANESTHESIE LOCALE
Lidocaïne (Xylocaïne) concentrée à 0,5%
- dose maximale recommandée: 4,5 mg/kg
- injection lente et fractionnée
- test d'aspiration préalable avant chaque injection
- pas d'injection si reflux sanguin
Toxicité
- cardiaque: ralentissement des vitesses de conduction, bradycardie, BAV, élargissement des QRS, asystolie
- neurologique: confusion, vertiges, sensation de goût métallique, fourmillements au pourtour des lèvres, tremblements, secousse musculaire, difficultés d'élocution
Procédure
On vise l'espace interlamellaire
Il existe plusieurs abords possibles:
- direct
- indirect avec un contact préalable avec la lame puis glissement sous la lame
- latéral juxta-apophysaire
Après anesthésie du plan sous cutané, on va enfoncer sous scopie l'aiguille 22G d'une longueur légèrement inférieure à la longueur mesurée sur le scanner ou l'IRM
Si cette distance est par exemple de 7 cm, on progressera sur environ 6 cm.
Puis en s'aidant d'une seringue de 2 ml remplie d'eau stérile, on va très lentement traverser le ligament jaune tout en testant la résistance à l'injection avec cette seringue.
Dès que l'aiguille franchit le ligament jaune et se trouve dans l'espace épidural, la résistance chute, et la progression de l'eau stérile se fait sans contrainte. Il faut alors prendre la seringue de produit de contraste et opacifier l'espace épidural sous scopie
Puis on injecte lentement l'Hydrocortancyl.
L'examen est fini.
L'aiguille est retirée et on procède à un contrôle en position latérale.
On vérifie l'absence de complication immédiate: syndrome vagal, allergie aux produits utilisés, syndrome de Tachon.
Le patient reste en observation quelques minutes et est informé des risques éventuels, en particulier la recrudescence des douleurs.
Dr PL CLOUET
le 22 juin 2023
