Cet article a été écrit par PL Clouet
Introduction
Le score calcique coronaire (CAC) est une évaluation chiffrée de l’étendue des dépôts athéromateux calcifiés observés au niveau des parois des artères du cœur, les coronaires. Il est obtenu à partir d’un scanner thoracique non injecté centré sur le cœur.
Ce score est calculé à partir d’un simple scanner thoracique calculé en unités Agatston qui est réalisé sans perfusion, ni injection de produit de contraste. L’examen est très rapide, dure quelques minutes. Le patient n’a pas besoin d’être à jeun. L’irradiation est faible, comparable à celle d’une radiographie pulmonaire (comprise en 0,4 et 1mSv)
On doit cette innovation au Dr Arthur Agatston, cardiologue américain spécialisé dans l’imagerie cardiaque non invasive. Il a signifié l’existence d’une relation linéaire entre le score calcique et l’étendue des lésions coronaires.
Il prend en compte chaque lésion > 1mm2 avec une densité Hounsfield > 130 UH. Le score (CAC) est issu de la multiplication de la surface de la ou des calcifications par la densité de la plaque.
Il peut être judicieux de comparer le CAC à des abaques normalisées pour l’âge et le sexe dans certaines populations. Il est admis qu’un CAC au dessus du 75ème percentile est le témoin d’un athérome précoce et d’un risque cardiovasculaire important.
Base de raisonnement
Plusieurs études ont montré que plus le score calcique coronaire est élevé, plus le risque cardiovasculaire est important.
Si on réalise à ce patient un score calcique coronaire, il est possible d’avoir trois résultats aux conséquences thérapeutiques très différentes :
- soit le score calcique est nul ou inférieur à 100, il n’y a pas d’athérome, le risque cardiovasculaire est faible, il n’y a pas besoin de statine. Un CAC = 0 a révélé un taux d’événements extrêmement faible (1,1 à 1,7 % à 10 ans)
- soit le score calcique est entre 100 et 400, il y a de l’athérome débutant, le risque cardiovasculaire est élevé, le traitement par statine est indiqué pour réduire ce risque et l’objectif thérapeutique est d’avoir un LDL cholestérol <1 g/l pour empêcher la progression de l’athérome ;
Ce résultat montre qu’il existe de petits dépôts sur vos artères coronaires. Il est important de faire en sorte que ces dépôts n’augmentent pas dans le futur.
Pour cela, on dispose schématiquement de 3 armes : la diététique, l’exercice physique, et certains médicaments. Une utilisation combinée de ces 3 mesures peut réduire votre risque d’accident cardiaque de plus de 50 %.
- soit le score est supérieur ou égal à 400, l’athérome coronaire est important, le risque cardiovasculaire est très élevé, le traitement par statine ne se discute pas, l’objectif thérapeutique est d’avoir un LDL cholestérol le plus bas possible (<1 g/l et dans l’idéal <0,7 g/l) pour réduire le risque d’avoir un accident cardiaque. Surtout, il faut aussi proposer des examens cardiologiques fonctionnels à la recherche d’une ischémie myocardique (scintigraphie myocardique, écho de stress, IRM de stress) qui serait liée à une mauvaise irrigation du cœur. En fonction des résultats de ces examens se discutera une coronarographie qui permet la visualisation des rétrécissements des coronaires (on parle de sténoses) et un traitement adapté de la maladie coronaire si elle est avérée (médicaments, angioplastie, stent, pontage..).
cela signifie que ces dépôts ne constituent pas une entrave à la bonne irrigation de votre cœur. Les 3 mesures préconisées (diététique, activité physique, médicaments) restent donc d’actualité. Si au contraire on met en évidence une anomalie de l’irrigation de votre cœur (à l’effort par exemple), il sera nécessaire de réaliser une coronarographie, avec, le cas échéant, la pose de stents.
un CAC > 400 témoigne d’un risque cardiovascu- laire élevé avec un taux d’évènements > 20% à 10 ans chez des sujets asymptomatiques en prévention primaire.
Arrêt du tabac 50 %
Activité physique 20-30%
Diététique 14-40%
- Attention : le score calcique coronaire n’a aucun intérêt chez les personnes qui ont fait un accident cardiovasculaire, qui ont une maladie coronaire avérée ou qui sont à haut risque cardiovasculaire (>20 % d’évènements cardiovasculaires à 10 ans). Il peut être utile en prévention primaire chez les patients dont le risque cardiovasculaire est considéré comme modéré. Chez ces patients, un score calcique entre 100 et400 invite à lutter de façon agressive contre les facteurs de risque cardiovasculaire pour empêcher l’extension de l’athérome, un score calcique supérieur ou égal à 400 invite en plus à compléter le bilan cardiologique à la recherche d’une maladie coronaire avérée qu’il faudra traiter.
Sur les images natives cardiaques, on entoure manuellement les plaques calcifiées en indiquant le nom de l’artère coronaire (sur l’exemple petite plaque calcifiée sur l’artère coronaire droite RCA). Puis à la fin le logiciel calcule automatiquement le score calcique.
Les limites de ce score
Ce score ne s’applique qu’aux patients dits asymptomatiques, sans maladies coronariennes connues. Chez les autres patients coronariens ou symptomatiques, d’autres examens sont conseillés.
Les plaques dites calcifiées sont les mieux visualisées par ce score calcique, même si la majorité d’entre elles le sont, les plaques dites instables et fragiles qui constituent un risque cardiovasculaire accru semblent échapper à ce score.
Score calcique valvulaire
Dans le cadre d'un rétrécissement de la valve aortique, les mesures effectuées en échographie ne permettent pas toujours d'évaluer avec certitude la sévérité du rétrécissement. Il est alors possible de mesurer la quantité de dépot calcaire présent sur les feuillets de la valve. Un score calcique valvulaire aortique supérieur à 2000 chez l'homme et 1200 chez la femme est en faveur d'un rétrécissement aortique sévère.
Le diagramme SCORE (Systematic Coronary Risk evaluation)
Ce score permet de prévenir le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires mortels à 10 ans chez des individus présumés sains, sans antécédent de maladie cardiovasculaire, non diabétiques, sans maladie rénale chronique.
Les données principales introduites dans ce modèle prédictif sont :
- l’âge,
- le sexe,
- le statut tabagique,
- le cholestérol total,
- la pression artérielle
Calcul du risque cardiovasculaire:
On classe les résultats en degré de risque cardiovasculaire :
- bas risque,
- risque modéré,
- haut risque,
- très haut risque
SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) chart for use in high-risk European regions; chart based on total cholesterol:high-density lipoprotein cholesterol. Reproduced from Conroy et al (2003). ©Oxford University Press, 2013
